SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : AMIR
NIK : 7603031708740001
Tempat/Tanggal lahir : Mamasa/ 17 Agustus 1974
Jenis Kelamin : Laki Laki
Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Tempat Tinggal : Lambanan, Desa Lambanan, Kecamatan Mamasa, Kabupaten Mamasa.
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya pernah didakwa melakukan tindak pidana sebagaimana diatur dalam dakwaan Pasal 187 Jo. Pasal 187 Ter Jo Pasal 55 Ayat (1) ke-1e, ke-2 KUHP Pidana, dan telah dijatuhi Pidana Penjara selama 9 (Sembilan) Bulan kurungan, sesuai Putusan Hakim Pengadilan Negeri Polewali Perkara Pidana NO. 13/Pid.B/2012/PN.Pol, tanggal 21 Maret 2012.
Selanjutnya, Putusan Hakim Pengadilan Negeri Polewali tesebut telah saya jalani di Cabang Rutan Polewali di Mamasa sesuai dengan Surat Keterangan dari Kepala Cabang Rumah Tahanan Negara Polewali di Mamasa Nomor W33.PAS.6-PK.01.02.02-94, tanggal 03 Juli 2018.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dipegunakan sebagaimana mestinya, dan Apabila dikemudian hari ditemukan kesalahan di dalamnya, saya bersedia dituntut berdasarkan hukum yang berlaku.
Mamasa, 10 Mei 2023
Hormat Saya,
AMIR
